关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见
劳动部 等
关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见
劳动和社会保障部 国家经济贸易委员会 财政部 卫生部 国家中医药管理局
为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见：
一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要，制定基本医疗保险费用结算办法。结算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。
统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量，并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。社会保险经办机构在结算时，可根据具体采用的结算方式和实际发
生的合理费用等情况对定额控制指标进行相应调整。
三、基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。各地要根据不同的结算方式，合理制定基本医疗保险费用的结算标准，并在社会保
险经办机构和定点医疗机构签订的协议中明确双方的责任、权利和义务。
采取总额预付结算方式的，要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。
采取服务项目结算方式的，要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。同时，要加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。
采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强基本医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次
数等现象。
四、属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。
社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。
定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
五、加强定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出审核。社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10％的费用，根据结算期末的审核情况，再相应拨付给定点医疗机构。社会保险经办机构对不符合基
本医疗保险规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时足额拨付，未按时足额拨付的按协议的有关规定处理。
六、要加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在同一统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的统一规定结算。异地转诊转院的，应经定点医疗机构同意，并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付，经社会保险经办机构
复核后，按参保人员所在地有关规定结算。
七、各统筹地区的基本医疗保险费用结算办法，由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定。各地要及时总结经验，建立健全监督制约机制，不断完善基本医疗保险费用结算办法，加强基本医疗保险基金支出管理，保证基本医疗保险制度的健康运行。
1999年6月29日
苏州市环古城河水上游管理办法
江苏省苏州市人民政府
苏州市环古城河水上游管理办法
（苏州市人民政府令第45号 2003年12月2日苏州市政府第18次常务会议讨论通过）
第一章 总则
第一条 为保护和合理开发利用环古城河水上游资源，实现规范有序经营，加强水上游管理，根据《中华人民共和国水路运输管理条例》、《苏州市旅游管理条例》、《江苏省水上治安管理办法》等有关法规，制定本办法。
第二条 本办法所称环古城河水上游，是指在环古城河范围内，以旅游船舶为载体，为游客提供水上观赏游览等旅游服务的经营性活动。
第三条 在环古城河内涉及与水上游活动有关的单位和个人，适用本办法。
第四条 交通行政主管部门负责游船客运及船舶相关的行业管理，以及水上交通安全监督管理。
旅游行政主管部门负责游船定点、评定、产品开发、服务标准和市场经营等管理、监督和协调。
公安、物价、规划、环保、城管、水务、工商等其他有关行政管理部门按照各自职责，负责相关的水上游管理工作。
第五条 环古城河风貌保护工程投资建设单位负责对环古城河区域资源进行市场化开发利用。
第六条 规划、旅游等有关部门应当根据苏州市总体规划，编制环古城河水上游发展规划，指导古城河水上游的合理有序发展。
第二章 经营权管理
第七条 从事环古城河水上游的企业应当具备独立企业法人资格，并通过招投标取得经营权。
第八条 参与水上游招投标的企业应当具备交通、旅游、公安、环保等部门规定的相关开业条件，并符合下列规定：
（一）具备《水路运输经营许可证》所要求的相应条件；
（二）具备水上游定点经营所要求的相应条件；
（三）具备《特种行业许可证》要求的相应条件；
（四）招投标要求的其他相关规定。
第九条 通过竞标获得经营权的环古城河水上游的企业应当办理由交通部门核发的《水路运输经营许可证》、旅游部门核发的涉外旅游船定点证件和公安部门核发的《特种行业许可证》后方可经营。
第十条 环古城河水上游的游船的投放实行额度管理。由交通、旅游等部门会同环古城河风貌保护工程投资建设单位根据市场需求和环古城河的具体条件，每年制订各游线游船投放调整计划。
环古城河风貌保护工程投资建设单位根据游船投放调整计划，按线路资源组织对环古城河水上游经营权进行招标。中标单位应当与环古城河风貌保护工程投资建设单位签定有偿使用合同。
环古城河水上游线路招标办法由交通、旅游、环保部门和环古城河风貌保护工程投资建设单位具体制定。
第十一条 从事环古城河水上游的企业中标后方可购置或者建造游船，擅自购置或者建造的船舶，一律不得投入环古城河营运。新建造的游船在完成设计后，应当将设计方案报交通、旅游、环保、公安等部门会审。
第十二条 投入营运的游船应当办理由交通部门核发的《船舶营业运输证》、《船舶检验证》、《船舶登记证》和旅游部门核发的涉外旅游船定点证件。
第十三条 对原经批准从事环古城河水上游的经营者和游船，应当按本办法规定的条件进行重新评估。符合条件的，应当与环古城河风貌保护工程投资建设单位签订有偿使用合同，并按合同支付有偿使用费。
第十四条 环古城河风貌保护工程投资建设单位应当设立专门的经营管理机构，负责统一管理、统一售票、统一线路。
第三章 营运管理
第十五条 游船不得实行挂靠经营，船舶经营权未经原审批部门同意不得转让或者变相转让。
第十六条 从事水上游的游船在经营中应当遵守旅游行政主管部门的相关旅游法规和制度，规范经营行为。
第十七条 从事水上游的旅游企业人员应当经旅游等部门培训、考核，持证上岗，并按照旅游服务的标准规范服务。
第十八条 水上游的旅游产品，须经旅游部门审核后，方可投入市场。
第十九条 水上游经营者，必须遵守环境保护的法律、法规、规章，防治环境污染。
第二十条 从事水上游的游船在船体、噪声、排污以及配套的服务等方面必须符合规定的标准：
（一）船体整洁美观、船况良好、装饰协调、视线良好、船身显要位置设有“水上游”的统一标志；
（二）设置废弃物收集装置，设置卫生间的游船必须安装粪便收集设备，设置厨房的游船必须安装餐饮污水收集设备，船上收集的垃圾、粪便和餐饮污水必须送指定码头集中收集处理；
（三）游船航行时产生噪声、污油水、废气排放应当符合国家规定的环保标准；
（四）游船上应当悬挂游船总体示意图、游客须知、导游图、价目表、游客意见簿，并在醒目位置设立明显的旅游咨询和投诉电话的中英文标识；
（五）投入经营的游船必须配备专职导游员或者导游设备，其中100座位以上的游船应有不少于2名专职导游员或者至少三种语种（中英文为必备语种）语音导游设备为游客提供导游服务；
（六）备有紧急救援的药箱和其他设施设备。
第二十一条 环古城河的码头及设施等旅游建设工程由环古城河风貌保护工程投资建设单位按规划要求统一建设。应当根据实际情况，在部分码头规划建设游船污物集中收集设施。
码头服务设施按照交通、旅游部门规定的标准设置，并保持其完好，张贴《游船乘坐规则》、游览收费价目表、游览指南以及投诉、咨询电话号码。
第二十二条 水上游经营者必须按照旅游和交通等部门核定的游览线路、区域和停靠码头从事经营活动。暂停或临时调整线路的应当报旅游、交通部门批准，并提前10日向社会公告。
第二十三条 水上游经营者应当使用统一印制的水上游客票。
第二十四条 有关单位和个人禁止下列行为：
（一）直接或变相乱收费；
（二）欺行霸市，或者以其他方式扰乱水上游秩序；
（三）欺诈勒索和刁难游客；
（四）以粗暴态度对待游客；
（五）向河内倾倒或者抛扔垃圾和污物；
（六）乱设售票点；
（七）超载，无故拒载，不按规定的线路、区域组织游览；
（八）不具备夜航条件的游船擅自夜间营运或超船舶抗风等级营运；
（九）销售、提供或者使用一次性发泡塑料餐具及厚度小于或者等于0.025毫米的超薄塑料袋；
（十）利用游船进行违法犯罪活动。
第二十五条 游船在营运时应当遵守以下规定：
（一）技术性能、安全指标符合国家规定和标准；
（二）按规定配备救生、消防、通讯等设施；
（三）各类有效证件必须齐备并随船携带；
（四）为游客提供多语种的导游服务，保证旅游时间和行程。
第二十六条 船员、服务人员从事水上游营运服务时，应当遵守以下规定：
（一）按规定着装，佩带标志；
（二）导游应当认真讲解；
（三）不得中途逐客，强行拉客；
（四）维护船舱内的乘船秩序，规范行船，文明作业，服从码头管理。
第二十七条 物价等部门应当根据不同的船型和线路制定不同的价格。水上游经营者应当执行物价部门核准的价格标准，不得以不正当的价格手段竞争。淡旺季需浮动价格的，必须经物价部门批准。
第四章 安全管理
第二十八条 水上游经营者必须按照下列要求，加强对游船的安全管理：
（一）加强游船的安全技术管理，保持适航状态；
（二）配备船员和其他从业人员必须符合国家有关规定；
（三）对船员和其他从业人员进行技术培训和安全教育，不得违章操作；
（四）根据游船的技术性能、限定区域和水文气象条件，合理调度游船；
（五）按照核定的游客定额运送游客；
（六）小型游艇航行时船员和游客必须按规定配备、穿戴救生衣；
（七）应当设立专门安全管理部门，配备专、兼职游船安全管理人员，负责安全管理工作。
第二十九条 游船遇险时，船上工作人员除发出呼救信号外，应当全力抢救遇险的游客，组织自救。
事故现场附近的船舶，收到求救信号或者发现有人遇险时，应当全力救助遇险人员，并迅速向交通部门及其他有关部门报告现场情况和本船舶的名称、呼号和位置。
第三十条 遇有抢险、救灾和特殊客运任务等情况，水上游经营者必须服从统一调度和指挥。
第三十一条 水上游经营者应当落实安全责任制，并与管理机关、从业人员签订安全责任书。
第三十二条 游客应当听从船员和服务人员的指挥，自觉遵守有关安全规定和乘坐规则。
第三十三条 水上游经营者有权拒绝可能危及人身、财产安全或者携带危险品及污染乘船环境物品的人员乘船。
第三十四条 码头（包括浮动码头）应当具有扶手、栏杆、系泊设备等必要的安全设施，码头的上下客、安全、照明和消防应当符合相应的要求。
第三十五条 交通、旅游、公安、物价、规划、环保、城管、水务、工商等部门应当依照有关法律法规，加强对水上游经营单位及其从业人员的监督管理，维护水上游市场秩序。
第五章 附则
第三十六条 本市市区其他区域的水上游管理，参照本办法。
第三十七条 本办法自2004年1月15日起施行。
